Cirurgia apenas para casos agressivos. Cânceres indolentes devem ser tratados pela vigilância ativa
Nos EUA, até 1982, menos de 5% dos pacientes faziam cirurgia de próstata devido às sérias complicações, tais como hemorragia, disfunção sexual e incontinência urinária na maioria dos pacientes. A radioterapia era então soberana e continua sendo uma boa opção em alguns casos: idosos acima de 75 anos; na presença de comorbidades que aumentem o risco cirúrgico; e como tratamento complementar em casos localmente avançados.
Entretanto, quando Patrick Walsh, na John´s Hopkins, conseguiu corrigir a técnica cirúrgica aberta, controlando o sangramento e preservando os nervos da ereção, consagrou-se como o principal tratamento do câncer de próstata localizado até os dias de hoje.
“Cerca de 50% dos pacientes diagnosticados com câncer de próstata nos Estados Unidos encontram-se em vigilância ativa”
A técnica laparoscópica, minimamente invasiva, surgiu em 1997 com o cirurgião americano Schuessler, mas foi na França que se desenvolveu. Porém, a laparoscopia tem uma curva de aprendizado muito longa, de difícil aprendizado, e, além disto, o campo cirúrgico não é tridimensional, o que facilitaria a dissecção plano a plano, importante em cirurgias reconstrutivas, como a prostatectomia radical.
A técnica, porém, é excelente, nas cirurgias extrativas, como retirada de vesícula biliar, tumores menores de adrenal e de rim e histerectomias por miomas uterinos.
Já a robótica, surgida há cerca de dez anos em Detroit, por Mani Menon, tornou-se nos EUA, com 2.500 máquinas, a principal escolha. Isto porque tem visão tridimensional, como a cirurgia aberta, excelente visibilidade pela ótica de 10 aumentos e possui instrumentos de alta precisão, o que elimina o tremor manual.
Atualmente, nos EUA 75% das cirurgias para a retirada da próstata são robóticas, cerca de 25%, abertas, e 1%, laparoscópica.
Porém, até que essas técnicas, consideradas minimamente invasivas, superassem a curva de aprendizado, muitos contrapontos dos congressos e publicações discutiam se seriam melhores do que a aberta, tanto nos resultados oncológicos de controle do câncer, quanto nos quesitos de menor dor pós-operatória, alta precoce e retorno às atividades normais.
A visão contemporânea explicitada por vários trabalhos mostrando que os resultados das diferentes técnicas se sobrepõem, contemplou a habilidade do cirurgião, a quem realmente se devem resultados semelhantes, independentemente da escolha, se aberta, laparoscópica ou robótica.
Quem precisa ser operado?
Desta maneira estamos vivenciando uma mudança radical deste enfoque. No cenário atual discute-se, isto sim, qual paciente precisará ser operado, porque a detecção prematura – gerando tratamentos desnecessários em virtude da indolência de alguns casos, muitas vezes com sequelas comprometedoras da qualidade de vida – trouxe grande preocupação.
A partir de então, nos casos indolentes, caracterizados como tumores de baixa agressividade, a vigilância ativa ocupou lugar de destaque. Ela caracteriza-se pela repetição de exames do PSA, toque retal e novas biópsias, no afã de antecipar-se ao início da progressão tumoral, comprometedora da sobrevida global, iniciando tratamento curativo.
“Havendo indicação cirúrgica, quaisquer das técnicas, aberta ou robótica, em mãos experientes, os resultados de excelência são semelhantes”
Cerca de 50% dos pacientes diagnosticados com câncer de próstata nos Estados Unidos encontram-se em vigilância ativa. Há exames que auxiliam no diagnóstico da agressividade do tumor: a ressonância magnética, o genoma prostático e o 4K. Eles também são realizados durante o andamento da observação ativa, evitando-se a perda da janela da cura.
Entretanto, mesmo quando o câncer de próstata com características agressivas se encontra localizado, ou seja, sem exteriorizar-se além dos limites da próstata, indica-se a cirurgia, o padrão ouro assim chamado, por oferecer a melhor chance de cura.
Na Suécia, 90% dos casos diagnosticados encontram-se em vigilância ativa, e todos os cuidados são compulsivamente tomados, evitando-se de um lado a progressão da doença, tornando-a incurável, e de outro, objetivando descobrir o momento certo de suspender o programa de observação, conduzindo o paciente ao tratamento cirúrgico ou radioterápico.
Em nosso meio, felizmente já dispomos da ressonância magnética em seu aspecto multiparamétrico, identificando possíveis lesões suspeitas na próstata, e por isto melhorando a acurácia das biópsias, ou então escolhendo melhor aqueles passíveis de serem controlados em vigilância ativa, postergando tratamentos e inclusive evitando-os.
Concluindo, num caso propício à vigilância ativa, principalmente em tumores de muito baixo risco, há adequada segurança, desde que se obedeçam rigorosamente aos critérios de controle, e desde que sejam aceitos eventuais escapes comprometedores da cura. Havendo indicação cirúrgica, quaisquer das técnicas, aberta ou robótica, em mãos experientes, os resultados de excelência são semelhantes.
Em minha opinião, a laparoscópica, de feitura mais difícil, e sujeita a piores complicações do que as citadas anteriormente, seria a última escolha, mas aceitando que certos cirurgiões conseguem executá-la com perfeição.
Dr. Aloysio Floriano de Toledo – Porto Alegre, RS
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